INSUFICIÊNCIA MITRAL
A insuficiência mitral (IM) é uma doença particularmente desafiadora por sua complexidade anatômica e funcional. Suas diferentes etiologias (primária, secundária ou mista), natureza dinâmica e progressão insidiosa caracterizam a dificuldade em seu manejo.1
A revisão destes conceitos e o entendimento do quadro clínico permitem um tratamento preciso. Fortalecendo, assim, a relação médico-paciente nesta jornada.2
INSUFICIÊNCIA MITRAL PRIMÁRIA
É caracterizada por lesão primária de um ou mais componentes do aparelho da válvula mitral. A etiologia degenerativa (deficiência fibroelástica e Doença de Barlow) é mais frequente nos países ocidentais. Em países de baixa renda, a etiologia reumática é a causa frequente de insuficiência mitral.3
INSUFICIÊNCIA MITRAL SECUNDÁRIA
É caracterizada por folhetos valvares e cordas estruturalmente normais e a insuficiência resulta de um desequilíbrio entre as forças de fechamento e tracionamento, secundárias a alterações na geometria do ventrículo e/ou átrio esquerdo. É mais comum em cardiomiopatias dilatadas ou isquêmicas, também pode surgir como consequência do aumento do átrio esquerdo e dilatação do anel mitral em pacientes com fibrilação atrial de longa data, nos quais a fração de ejeção do ventrículo é, geralmente, normal e a dilatação menos pronunciada.3
INSUFICIÊNCIA MITRAL MISTA
É importante notar que a patologia mista pode ocorrer em uma IM primária que, se não tratada, pode resultar em dilatação/disfunção do ventrículo esquerdo. Outros exemplos incluem pacientes com IM secundária de longa duração devido a cardiopatia isquêmica ou fibrilação atrial que, subsequentemente, rompem uma corda, ou pacientes com prolapso de valva mitral que apresentam infarto do miocárdio ou desenvolvem cardiomiopatia por causa desconhecida e pacientes idosos com calcificações ou fendas nos folhetos.4
*FIGURA 1-MECANISMO PRIMÁRIO, SECUNDÁRIO E MISTO. Classificação de Carpentier 5
DIAGNÓSTICO
A primazia do diagnóstico se faz com a análise de sinais, sintomas e resultado do Ecodopplercardiograma que, por meio de medidas semiquantitativas (largura ou área da Vena Contracta) e quantitativas (área efetiva do orifício regurgitante, volume regurgitante e fração regurgitante), define sua gravidade hemodinâmica e a classificação (Classificação de Carpentier) em primária, secundária e mista, pois apresentam diferenças importantes em relação à avaliação, conduta e prognóstico. 6, 7
Outros exames, como Ecocardiograma Transesofágico, Ecocardiograma sob Esforço Físico, Teste Cardiopulmonar, Ressonância Magnética Cardíaca, Cateterismo Cardíaco, podem ser úteis para rastrear assintomáticos e oligossintomáticos, ou piora da insuficiência valvar, ou elevação da pressão pulmonar, ou reserva contrátil ou remodelamento ventricular. 3, 4
TRATAMENTO
Aprovado pelo FDA desde 2013 (EVEREST; REALISM), o Reparo Transcateter da Valva Mitral (RTVM) na Insuficiência Primária encontra-se reservado para candidatos sintomáticos, Classe Funcional III e IV de NYHA com alto risco cirúrgico. 3, 4, 8, 9, 10, 11
Aprovado pelo FDA desde 2019 (COAPT) o Reparo Transcateter da Valva Mitral na Insuficiência Secundária encontra-se reservado para candidatos sintomáticos, fração de ejeção reduzida, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo <70 mm e sintomas persistentes a despeito de otimização terapêutica e/ou terapia de ressincronização cardíaca. 4, 12, 13,14,15
Neste contexto e de grupos selecionados, o MitraClip™, da Abbott, é o primeiro dispositivo para RTVM, uma opção com resultados clínicos comprovados de segurança, melhora da qualidade de vida e sobrevida para tratamento minimamente invasivo da IM.
DISPOSITIVO
O MitraClip™ é um clipe com corpo de cromo cobalto revestido de poliéster e hastes para fixação de nitinol. Hoje, em sua quarta geração (MitraClip G4), aprovado em mais de 75 países e apoiado por resultados positivos robustos em estudos (EVEREST, REALISM e COAPT), alcança o coração por meio de veia periférica, dirigido por imagem ultrassonográfica, aproximando e fixando as bordas opostas dos folhetos (duplicando seu orifício), reduzindo a insuficiência, proporcionando aumento do débito cardíaco, reduzindo sintomas e melhorando a qualidade de vida. 4,16,17,18,19
*FIGURA 2-FLUXOGRAMA DO MANEJO DA IM – AHA/ACC Valve Guidelines 4
REFERÊNCIAS
1)- C. Tribouilloy, D. Rusinaru, F. Grigioni, et al.Long-term mortality associated with left ventricular dysfunction in mitral regurgitation due to flail leaflets: a multicenter analysis. Circ Cardiovasc Imaging, 7 (2014), pp. 363-370.
2)- J.C. Fang, P.T. O’Gara. The history and physical examination: an evidence-based approach. D.L. Mann, et al. (Eds.), Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine (10th edition), Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA (2015), pp. 95-113.
3)- R.A. Nishimura, C.M. Otto, R.O. Bonow, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ Am Coll Cardiol, 70 (2017), pp. 252-289.
4)- Bonow RO et al. 2020 Focused Update of the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2236-2270.
5)- A. Carpentier. Cardiac valve surgery—the “French correction.” J Thorac Cardiovasc Surg, 86 (1983), pp. 323-337.
6)- W.A. Zoghbi, D. Adams, R.O. Bonow, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance J Am Soc Echocardiogr, 30 (2017), pp. 303-371.
7)- P. Lancellotti, L. Moura, L.A. Pierard, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) Eur J Echocardiogr, 11 (2010), pp. 307-332.
8)- V. Badhwar, J.S. Rankin, X. He, et al. The Society of Thoracic Surgeons mitral repair/replacement composite score: a report of The Society of Thoracic Surgeons Quality Measurement Task Force Ann Thorac Surg, 101 (2016), pp. 2265-2271.
9)- T. Feldman, S. Kar, S. Elmariah, et al. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II J Am Coll Cardiol, 66 (2015), pp. 2844-2854.
10)-D.D. Glower, S. Kar, A. Trento, et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study J Am Coll Cardiol, 64 (2014), pp. 172-181.
11)- A.K. Chhatriwalla, S. Vemulapalli, D.R. Holmes Jr., et al.Institutional experience with transcatheter mitral valve repair and clinical outcomes: insights from the TVT Registry J Am Coll Cardiol Intv, 12 (2019), pp. 1342-1352.
12)- O. Franzen, J. van der Heyden, S. Baldus, et al. MitraClip(R) therapy in patients with end-stage systolic heart failure Eur J Heart Fail, 13 (2011), pp. 569-576.
13)- J.F. Obadia, D. Messika-Zeitoun, G. Leurent, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation N Engl J Med, 379 (2018), pp. 2297-2306.
14)- G.W. Stone, J. Lindenfeld, W.T. Abraham, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure N Engl J Med, 379 (2018), pp. 2307-2318.
15)- B. Iung, X. Armoiry, A. Vahanian, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at 2 years Eur J Heart Fail, 21 (2019), pp. 1619-1627.
16)- O. Alfieri, F. Maisano, M. De Bonis, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems J Thorac Cardiovasc Surg, 122 (2001), pp. 674-681.
17)- F. Maisano, O. Franzen, S. Baldus, et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe J Am Coll Cardiol, 62 (2013), pp. 1052-1061.
18)- R.T. Hahn Transcatheter valve replacement and valve repair: review of procedures and intraprocedural echocardiographic imaging Circ Res, 119 (2016), pp. 341-356.
19)- R.O. Bonow, P.T. O’Gara, D.H. Adams, et al. 2019 AATS/ACC/SCAI/STS expert consensus systems of care document: operator and institutional recommendations and requirements for transcatheter mitral valve intervention: a joint report of the American Association for Thoracic Surgery, the American College of Cardiology, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons J Am Coll Cardiol (2019 Dec 8).
MITRACLIP NTR-XTR- Registro ANVISA nº80146502240
MITRACLIP NT CLIP DELIVERY SYSTEM- Registro ANVISA nº 80146502069
MitraClip G4 Clip Delivery System- Registro ANVISA nº 80146502330
MitraClip G4 Steerable Guide Catheter- Registro ANVISA nº 80146502329
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